Britische Gesundheitspolitik, frei nach Kafka und Ödipus

erschienen in der “ Äerztepost”, November 2008

Colette Mills, Debbie Hurst, Linda O’Boyle, Mike Gray – die Namen in den Zeitungsüberschriften sind jeden Monat andere, aber ihre Geschichten sind im Grunde immer die gleichen. Und sie polarisieren die öffentliche Meinung in Großbritannien nun schon seit fast einem Jahr.

Bei den genannten Personen handelt es sich um Patienten, die an heimtückischen Krankheiten litten. Die jeweilige Standardtherapie, die der Nationale Gesundheitsdienst (NHS) anbot, schlug bei ihnen nicht an. Ihre Ärzte informierten sie, dass es neuartige Medikamente gebe, welche die Standardtherapie ergänzen können. Diese seien allerdings sehr teuer und würden vom NHS nicht erstattet. Die Betroffenen entschieden sich zum Selbstkauf. So weit, so gut, nur barg diese Lösung die Gefahr einer massiven Ungleichheit im Zugang zu Gesundheitsleistungen. Das Gesundheitsministerium wollte sich nicht damit abfinden, dass das eherne NHS-Prinzip „Bedarf vor Zahlungsfähigkeit“ durchbrochen werden sollte, und schritt energisch ein. Es gelang dem Ministerium, Gleichheit in der Medizin wieder herzustellen, und das ohne Mehrkosten für den NHS.

Worin bestand der Rettungsplan des britischen Gesundheitsministeriums, der eine Zwei-Klassen-Medizin abwendete, ohne den Staatshaushalt zu belasten? Handelte es lukrative Rabattverträge mit den Herstellern der Medikamente aus? Senkte es die bürokratischen Hürden, die neue Medikamente überhaupt erst so teuer machen? Organisierte es günstige Ratenzahlungskredite für die betroffenen Patienten?

Nein, nichts von alledem. Viel einfacher. Das Gesundheitsministerium verbot es NHS-Patienten kurzerhand, Gesundheitsleistungen, die über eine NHS-Behandlung hinausgehen, selbst zu kaufen. Auch das schafft „Gleichheit“ in der Medizin: Angleichung nach unten statt nach oben, per Dekret, versteht sich.

Das Geschilderte stammt nicht aus einer Parabel von Franz Kafka, sondern aus dem Alltag in einer vollendeten Staatsmedizin. Der Fall von Colette Mills war der erste, der seinen Weg in die Schlagzeilen fand. Die pensionierte Krankenschwester aus North Yorkshire litt an Brustkrebs, der sich auf innere Organe ausgeweitet hatte. Die Chemotherapie, kombiniert mit einer Standardmedikation, schlug nicht an. Ihr Arzt riet dazu, die bisherige Therapie mit einem relativ neuen Medikament, Avastin, aufzustocken. Avastin ist keine Wunderwaffe. Es heilt den Krebs nicht, sondern bremst lediglich dessen Ausbreitung, verlängert das Leben des Betroffenen also um einige Monate. Der NHS befand das Kosten-Nutzen-Verhältnis als unzureichend. Die 4.000 Pfund (rund 5.000 Euro), die das Medikament im Monat koste, könnten an anderer Stelle mehr Leben retten.

Dieses Argument ist noch nicht einmal von der Hand zu weisen. Darum ging es in diesem Fall allerdings gar nicht. Frau Mills forderte nicht einen Penny zusätzlich vom NHS, sondern setzte stattdessen alle Hebel in Bewegung, um selbst das Geld für das Medikament aufzutreiben. Sie bot ihr Haus zum Verkauf an und löste ihre Ersparnisse auf. Es hätte gereicht. Doch dann kam der erwähnte Ministeriumserlass dazwischen. Er legte fest: In Großbritannien ist man entweder ein reiner NHS-Patient und zahlt für gar nichts, oder man ist ein reiner Privatpatient und zahlt für alles. Kombinationen sollte es nicht geben. Wer zu einer NHS-Behandlung ein einziges Element privat hinzukauft, verliert automatisch den Anspruch auf alle anderen Elemente der Behandlung. Im Falle von Colette Mills hätte dies bedeutet, dass sie auch die Kosten der Chemotherapie, der Standardmedikation, sämtlicher Konsultationen und eventueller Labortests hätte selbst bezahlen müssen. Die Kosten hätten sich auf mindestens 10.000 Pfund summiert.

Der Staatssekretär für Gesundheit, Alan Johnson, erklärte: „Es kann den Patienten nicht erlaubt werden, dass sie Geld für zusätzliche Medikamente ausgeben. Das wäre das Ende der Gründungsprinzipien des NHS.“ Ein Pressesprecher des Ministeriums ergänzte: „Wenn diejenigen, die es sich leisten können, ihre Versorgung aufbessern, dann bekommen wir einen Zwei-Klassen-NHS. Was ist mit denen, die sich Avastin nicht leisten können?“ Ob es denen allerdings ein Trost ist, das andere es sich nun nicht leisten dürfen?

Die erwähnten Zukäufe, Top-ups genannt, waren bis dato eine rechtliche Grauzone. Sie waren nicht explizit erlaubt und nicht explizit verboten; wer an den richtigen Arzt geriet und es nicht an die große Glocke hängte, konnte mit einem Top-up durchkommen. Herr Johnson kann nur hoffen, dass dies auch weiterhin so bleibt, und dass seine Anweisungen nicht allzu ernst genommen werden. Würden sie das nämlich, dann geriete der Gesundheitsdienst, über den er residiert, in weiten Teilen in arge Bedrängnis. Während die Anhänger des Top-up-Verbotes ihre Loblieder auf die “Gründungsideale des NHS” singen, ist dieser hoffnungslos ineffiziente Moloch in einigen Bereichen bereits offensichtlich auf private Zukäufe angewiesen. Beispiel Kernspintomographien: Für diese bestehen oft Wartelisten von mehreren Monaten. Also raten NHS-Ärzte zuweilen dazu, die Bilder in einer Privatklinik anfertigen zu lassen, und ihnen zur weiteren Diagnose vorzulegen. Beispiel Hörgeräte: Für diese beträgt die Wartezeit im Schnitt über zehn Monate, daher sind Privatkäufe üblich. Vollends wird die Unhaltbarkeit von Alan Johnsons Logik bewusst, wenn man sie auf andere Bereiche des öffentlichen Lebens zu übertragen versucht. Dann nämlich müsste man Eltern, die den schulischen Leistungen ihrer Kinder mit privat finanzierten Nachhilfestunden auf die Sprünge helfen, die Gesamtkosten des Schulbesuchs in Rechnung stellen. Wer eine selbst erworbene Alarmanlage in seinem Haus montiert, müsste eine Rechnung vom nächsten Polizeipräsidium erhalten, über die anteiligen Kosten der Patrouille vor Ort.

Das Schlimmste am Verbot der Topups aber ist, dass dabei, wie in der Sage von Ödipus, eine Maßnahme genau die Tragödie erst herbeiführt, die sie verhindern soll. Gerade weil Top-ups verboten sind, können sich inzwischen wirklich nur noch die „Superreichen“ medizinische Topqualität leisten. Colette Mills hätte die monatlichen 4.000 Pfund für die Zusatzleistung noch schultern können, die 10.000 Pfund für das Gesamtpaket dagegen nicht. Diejenigen, die nicht als Broker in der Londoner City arbeiten, werden durch die rigide Allesoder- Nichts-Regelung um die Chance gebracht, sich immerhin einige Leistungen hinzuzukaufen.

Und das ist erst die kurzfristige Perspektive. Wären Top-ups ohne jede Einschränkung legal, dann könnte ihr Anfallen zu einem ganz regulär versicherbaren Risiko werden. Ein ganz neuer Industriezweig von spezialisierten „Top-up-Versicherungen“ könnte entstehen, der die riesigen Summen, die das Neueste und Beste in der Medizin oft kosten, in regelmäßige, erschwingliche Beiträge zerlegt. Der NHS würde weiterhin die Grundversorgung abdecken, aber jeder könnte diese individuell und flexibel ergänzen.

Der resultierende Versicherungsmarkt wäre sicher nicht frei von Fehl, aber zumindest eines wäre garantiert: Kein Versicherer könnte es sich erlauben, einen Kunden, der sich über die Versicherungsleistungen hinaus bemüht, seine Gesundheit wiederherzustellen, vor den Kopf zu stoßen. Im Gegenteil, gerade nach Leuten, die so viel Initiative zeigen, würde sich doch jeder wirtschaftlich rational handelnde Versicherer die Finger lecken. Würde also ein hypothetischer Versicherer, nennen wir ihn Johnson & Johnson MediCover Ltd., seinen Kunden drohen, ihnen bei zu viel Eigeninitiative die zugesagten Leistungen zu entziehen, so wäre er wohl bald pleite.

Alan Johnson ist da in einer komfortableren Position. Der NHS kann nicht pleite gehen; er muss nicht fürchten, dass fähigere Konkurrenten an seine Stelle treten. Schade eigentlich.