Kristian Niemietz Blog

erschienen in der “Aerztepost”, Februar 2008

„Rationierung“ ist kein schönes Wort. Man denkt dabei an ärmliche Gestalten, die in einer langen Schlange für einen Teller Suppe anstehen, ein Rationierungsbuch oder eine Lebensmittelmarke in der Hand. Noch viel unangenehmere Assoziationen weckt der Begriff im Kontext von Gesundheitspolitik. Man stelle sich vor, es gäbe ein „Institut für die Rationierung von Gesundheitsleistungen“: Es wäre sehr bald der Bürger liebstes Hassobjekt, und der Gesundheitsminister, der es eingerichtet hätte, wäre politisch schnell erledigt. Doch da das Gesundheitsministerium über ein ausreichend großes PR-Budget verfügt, spricht man dort natürlich nicht von „Rationierung“, sondern von „Qualität“ und „Wirtschaftlichkeit“. Daher trägt unsere Rationierungsbehörde auch nicht den oben vorgeschlagenen Namen, sondern sie heißt „Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“.

Das IQWiG, gegründet 2004, bewertet den zusätzlichen Nutzen von neuen Medikamenten oder medizinischen Hilfs- und Heilmitteln gegenüber den bislang gebräuchlichen Produkten. Seit April dieses Jahres stellt es diesen zusätzlichen Nutzen auch explizit den zusätzlichen Kosten gegenüber. Schätzt es eine Neuerung als zu teuer ein, so empfiehlt es dem zuständigen Bundesausschuss, das Produkt aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen herauszunehmen. Das IQWiG präsentiert sich gerne als Protagonist einer Gesundheitspolitik neuen Typus. Bislang habe die pharmazeutische Industrie Deutschland als einen Selbstbedienungsladen betrachtet. Sie habe das Land mit einer Fülle von Scheininnovationen überflutet, die zwar die Säckel der Pharmariesen gefüllt, dem Patienten aber kaum etwas genützt und den Beitragszahler Unsummen gekostet hätten. Damit sollte jetzt Schluss sein. In Zukunft würden pharmazeutische Neuzugänge erst einmal von unabhängiger und kompetenter Stelle gründlich durchleuchtet werden. Harte Fakten, nicht mehr der Druck der Pharmalobby, sollten in Zukunft den Katalog der GKV formen. Für viele Patientengruppen und medizinische Fachverbände ist das IQWiG dagegen nur dazu da, unangenehmen politischen Entscheidungen einen wissenschaftlichen Anstrich zu geben.

In einem Sinne muss man das IQWiG sogar in Schutz nehmen: Die Rationierung von Gesundheitsleistungen hat das Institut nicht erfunden. Seine Kritiker tun oft so, als seien alle denkbaren medizinischen Leistungen in Hülle und Fülle verfügbar, wenn nur das IQWiG nicht wäre. Das ist ganz klar falsch. Wo preisliche Anreize, knappe Mittel sparsam und schonend in Anspruch zu nehmen, bewusst ausgeschaltet werden, kann nur staatliche Reglementierung an ihre Stelle treten. Mit dem IQWiG geschieht dies nun in offener Form, verdeckte Rationierung von Gesundheitsleistungen gibt es schon seit Jahrzehnten. Preiskontrollen für Medikamente, Lohnkontrollen für Ärzte, Maximalbudgets für Verschreibungen und Zugangshürden für den Arztberuf – alle diese dirigistischen Eingriffe reduzieren mittelfristig die Menge und Qualität der verfügbaren medizinischen Leistungen. Eine Einrichtung wie das IQWiG kann sogar für mehr Klarheit sorgen, denn die Folgen der Entscheidungen, die es trifft, können diesem wenigstens klar zugeordnet und kritisiert werden. Die Auswirkungen der stillen Rationierung sind dagegen schleichend und indirekt. Für den Patienten ist im Einzelfall nicht erkennbar, was ihm durch eine verfehlte Politik vorenthalten wird.

Und doch ist die überzogene Selbstdarstellung des IQWiG durch nichts gerechtfertigt. Die „faktenbasierte Gesundheitspolitik“, für die das Institut angeblich steht, ist mehr Schein als Sein. Bislang hat das IQWiG zahlreiche Fachgesellschaften gegen sich aufgebracht, weil es seine Analysen im Wesentlichen auf kontrollierte Experimente gestützt hat. Das zu testende medizinische Produkt wird einer möglichst homogenen Gruppe unter möglichst gleichen Bedingungen verabreicht, um verzerrende Einflüsse zu minimieren. Das Problem dabei ist, dass die Teilnehmer einer solchen Studie natürlich die Anweisungen des Arztes minutiös befolgen, was unter Alltagsbedingungen völlig anders sein kann. Gerade wenn die Einnahme schwierig in den Tagesablauf zu integrieren ist –man denke an Inhalationstherapien bei Asthmatikern oder an das Setzen von Spritzen bei Diabetikern- kann ein Medikament, das die Einnahme erleichtert, eine echte Innovation sein. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Therapieanweisungen auch tatsächlich befolgt werden, steigt, womit das Medikament faktisch effektiver ist als sein Vorgänger. Eine kontrollierte klinische Studie kann diesen Unterschied allerdings nicht erfassen. Nun könnte man zwar einwenden: Warum kann dem IQWiG nicht einfach vorgeschrieben werden, Beobachtungen aus dem Patientenalltag zu berücksichtigen? Doch dort, wo der Bereich der kontrollierten Evidenz endet, wird der persönliche Ermessensspielraum plötzlich sehr groß. Die Basis der so hoch gehaltenen „Objektivität“ wird brüchig.

Ebenso können Berechnungen, wie sie das IQWiG anstellt, stets nur Durchschnittswerte ermitteln, hinter denen sich eventuell sehr verschiedene Reaktionen von ganz und gar nicht homogenen Individuen verbergen. Das gleiche Medikament, das den „Durchschnittspatienten“ völlig unbeeindruckt lässt, kann für den „Abweichlerpatienten“ eine wirksame Therapie sein.

Doch selbst, wenn alle Menschen auf alle Therapien gleich reagieren würden, stünden die Bewertungen des IQWiG noch auf dünnem Eis. Gesundheitsökonomische Berechnungen definieren den Nutzen eines medizinischen Produktes meist als die Zahl der Jahre, um die es das Leben eines Patienten verlängert, unter Berücksichtigung der Lebensqualität. Um Beeinträchtigungen der Lebensqualität messen zu können, werden Patientenbefragungen zu Rate gezogen. Doch diese können natürlich auch wieder nur Durchschnittswerte liefern. Wie etwa bewerten „die Patienten“ eine Krankheit, die die Belastbarkeit der Kniegelenke stark einschränkt? Wie bewerten sie eine Therapie dafür, die mit starken Nebenwirkungen und beträchtlichen Risiken verbunden ist? Diese Frage wird ein passionierter Fußballspieler vermutlich anders beantworten als ein passionierter Schachspieler. Diese Subjektivität kann in einer Kosten-Nutzen-Analyse nicht abgebildet werden. Medizin ist individuell, doch das IQWiG standardisiert und uniformisiert. Und das ist ihm noch nicht einmal zum Vorwurf zu machen. Es muss schließlich verallgemeinerbare Ergebnisse produzieren.

Viele dieser Schwachpunkte könnten durchaus verbessert werden. Zunächst einmal gehört das Konzept eines fixen Leistungskataloges, bei dem ein Produkt entweder „drinnen“ oder „draußen“ ist, vollständig abgeschafft. Stattdessen sollten nur Erstattungshöchstbeträge festgelegt werden. Wer ein teureres Produkt möchte, bekommt die Kosten des Standardprodukts erstattet und zahlt lediglich den Restbetrag selbst. Bei Arzneimitteln gibt es diese Praxis schon teilweise, sie sollte auf alle medizinischen Leistungen ausgeweitet werden. Zudem sollte es Entscheidungen in der Form, dass das IQWiG sich „für“ oder „gegen“ eine Leistung ausspricht, nicht mehr geben. Das Institut sollte lediglich ermitteln, wie viele (qualitätsbereinigte) Lebensjahre eine Therapie rettet, und wie viel das kostet. Was die Kassen aus dieser Information machen, sollte ihnen überlassen bleiben. Dann gäbe es teure „Fortschrittskassen“, die stets den neuesten Stand der medizinischen Technik bieten würden, preisgünstige „Standardkassen“, die jede Neuerung zuerst sehr kritisch prüfen würden, und viele Zwischenlösungen. Darüber hinaus sollte es den Kassen jederzeit möglich sein, eigene Arzneimittelbewertungen durchzuführen oder bei externen Experten in Auftrag zu geben, wenn sie von der Methodik des IQWiG nicht überzeugt sind. Es gäbe viele „konkurrierende IQWiGs“, und Konkurrenz belebt das Geschäft.

Mit den vorgeschlagenen Maßnahmen könnte die Rolle der medizinischen Evidenz gegenüber klientelistischer Parteipolitik gestärkt werden – ohne, dass dies auf plumpe Rationierung hinausläuft, und ohne dass dabei die Individualität des Patienten auf der Strecke bleibt. Trotzdem handelt es sich dabei nur um Erste-Hilfe-Maßnahmen. Wer wirkliche Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen möchte, der muss Gesundheitspolitik völlig neu denken.