Slowakei - Das Ende der Tonnenideologie

erschienen in “eigentuemlich frei”, September 2007

Am erfolgreichsten sind in Deutschland meistens die Filme, in denen jeder erfährt, was er ohnehin zu wissen glaubt. Das zeigte vor einiger Zeit Al Gore mit seiner ach so „unbequemen“ Botschaft. Und das zeigte kürzlich Michael Moore mit „Sicko“. Mal wieder rennt Moore offene Scheunentore ein. Diesmal, indem er vor dem angeblich marktwirtschaftlichen Gesundheitswesen der USA warnt und stattdessen in Kanada, Großbritannien, Frankreich und Kuba viele glückliche Patienten entdeckt.

Moore hätte in den letzten Jahren lieber mal der Slowakei einen Besuch abstatten sollen. Dort hätte sich beobachten lassen, wie der Alltag in einer Staatsmedizin tatsächlich aussieht – aber auch, wie sich etwas dagegen tun lässt. Die Slowakei hatte aus sozialistischen Zeiten ein Kommandowirtschafts- Gesundheitssystem geerbt, in dem sämtliche Arztpraxen, Kliniken, Krankenhäuser, Apotheken und Pharmafirmen Staatseigentum waren. Folglich war der Staat auch der alleinige Entscheidungsträger. Vom Übergang zur „mixed economy“ (manchmal „Kapitalismus“ genannt) nach 1990 wurde das Gesundheitssystem im Wesentlichen ausgespart. Es gab zwar einige interessante Reformen auf der Angebotsseite, wie die Privatisierung von Pharmafirmen, Apotheken und Arztpraxen. Auch wurde ein Versicherungsprinzip eingeführt. Krankenhäuser und Polykliniken blieben allerdings Staatsbesitz und auch die gerade eingeführten Krankenversicherungen waren Staatsunternehmen. Sie boten zudem einen Einheits-Leistungskatalog an und schlossen in kollektiven Verhandlungen Einheitsverträge mit den Leistungserbringern. Die Gesundheitsausgaben stiegen rasch auf ein Niveau von über 7 Prozent des Sozialprodukts, was für ein doch noch sehr einkommensschwaches Land ein hoher Anteil ist. Die Zahl der Ärzte pro 1.000 Einwohner war nicht viel niedriger als in Deutschland, die Zahl der Krankenhausbetten sogar höher. Trotzdem blieb die Lebenserwartung eine der niedrigsten in Europa. Für die meisten Slowaken war es nicht einmal regulär möglich, zügig einen Arzttermin zu bekommen. Die aus kommunistischen Jahren überlieferte Sitte, dem Arzt ein Bestechungsgeld zu zahlen, wurde daher beibehalten. Einer Umfrage aus dem Jahr 1999 zufolge wanderten bei über 70 Prozent aller Arztbesuche sogenannte „informelle Zahlungen“ in die Taschen eines weißen Kittels. Das änderte nichts daran, dass zahlreiche Arztpraxen ebenso wie Krankenhäuser und -versicherungen Schuldenberge anhäuften. Seit Mitte der 1990er erwirtschaftete das Gesundheitswesen als Ganzes jedes Jahr ein Minus in Höhe von etwa 0,5 Prozent der gesamten Wirtschaftsleistung.

Was lief falsch?Die Slowakei hatte ein Gesundheitswesen übernommen, das nach der sozialistischen Tonnenideologie auf Masse getrimmt worden war: möglichst viele Ärzte, möglichst viele Krankenschwestern, möglichst viele Krankenhausbetten – möglichst viel von allem eben. Produktivität war eher uninteressant, ganz zu schweigen davon, ob das Angebotene überhaupt etwas mit den tatsächlichen Wünschen der Patienten zu tun hatte. Die medizinisch eher simplen Infektionskrankheiten der Nachkriegszeit waren im Rahmen dieses Systems durchaus noch in den Griff zu bekommen. Darüber hinaus fand kaum noch Fortschritt statt. 1990 war die Lebenserwartung genau so hoch wie 1960. Freiberuflichkeit war ideologisch verpönt, weshalb integrierte Spezialkliniken gegenüber Allgemeinarztpraxen überbetont wurden. Das ererbte Gesundheitssystem war ineffektiv, überund fehlbesetzt. Es mangelte an Leistungsanreizen. Die Zahl der im medizinischen Sektor Beschäftigten war künstlich in die Höhe getrieben worden. Und aufgrund der Fokussierung auf Spezialkliniken bestand ein Übergewicht von (teureren) Spezialisten gegenüber Allgemeinmedizinern. Weniger als 40 Prozent der slowakischen Ärzte sind Allgemeinmediziner, während diese in den meisten OECD-Ländern die Mehrheit stellen.

Nun könnte man ja annehmen, das alles sei ein reines Übergangsproblem. Man könnte sich analog vorstellen, aufgrund einer besonderen historischen Situation bestünde irgendwo ein Überangebot an Automechanikern. Und innerhalb dieses Angebots bestünde eine Fixierung auf Spezialwerkstätten im Vergleich zu kleinen Reparaturbetrieben für Routineschäden. Weiter tragisch wäre das nicht. Bei gleichbleibender Nachfrage müssten sich die Mechaniker entweder mit weniger zufrieden geben oder in eine attraktivere Branche wechseln. Gleichzeitig würde sich die Entlohnung von „Allgemeinmechanikern“ relativ zu der von Spezialisten verbessern und für einige Spezialisten würde sich ein Umschulen lohnen. Warum konnte sich das slowakische Gesundheitswesen nicht in der gleichen Weise anpassen?

Die Antwort lautet: Weil eben jene Marktmechanismen dort bewusst nicht wirken durften. In unserem Beispiel wurde angenommen, nur weil es mehr Automechaniker gibt, werden nicht automatisch auch mehr gebraucht. Da aber in einer Staatsmedizin die ärztliche Leistung scheinbar kostenlos ist, kann sich hier das Phänomen einer sogenannten „angebotsinduzierten Nachfrage“ ergeben: Da der Patient keinen Anreiz hat, die ärztliche Empfehlung „Kommen Sie morgen noch mal vorbei“ jemals auszuschlagen oder zu hinterfragen, lässt sich die Nachfrage nach Bedarf erhöhen. In einer Staatsmedizin bedeuten mehr Ärzte auch mehr „Krankheiten“. Tatsächlich war die Zahl der Arztbesuche pro Kopf in der Slowakei bis vor kurzem die zweithöchste in Europa. Weiterhin war der Bankrott eines Krankenhauses oder einer Klinik politisch nicht gewollt. Beiden wurde auf Steuerzahlers Kosten Solvenz garantiert. Zu einem Marktaustritt derjenigen, die am unsolidesten wirtschafteten, konnte es nicht kommen. Die geerbte Überbesetzung wurde konserviert. Die Fixierung auf Spezialisten und Großkliniken blieb deswegen bestehen, weil die Entlohnung nicht anhand von Marktpreisen stattfand. Die Verhandlungsführung zwischen Ärzten und Versicherungen wurde Monopolorganisationen übertragen, die flächendeckende Einheitspreise für jede Berufsgruppe aushandelten. Die Werte, auf die diese Elefantenrunde sich einigte, spiegelte vielleicht die Machtverhältnisse innerhalb eines korporatistischen Geflechts wieder, nicht aber die relative Knappheit einer Dienstleistung.

2002 gewann Ministerpräsident Mikulas Dzurinda endlich eine stabile Mehrheit für einen marktwirtschaftlichen Reformkurs. Der neue Gesundheitsminister Rudolf Zajac und sein Wirtschaftsberater Peter Pazitny machten sich daran, das marode Gesundheitssystem umzukrempeln. Zunächst verschafften sie sich Luft, indem sie das bestehende System finanziell stabilisierten. Für Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte und Medikamente wurden Gebühren eingeführt, chronisch Kranke und Mittellose wurden ausgenommen. Die Zahl der Arztbesuche fiel rasch um 10 Prozent, informelle Zahlungen gingen zurück. Das chronische Defizit fiel. 2004 konnten Zajac und Pazitny sich den wirklich interessanten Aufgaben zuwenden. Die Krankenversicherungen wurden in Aktiengesellschaften umgewandelt, was eine Vorstufe zur Privatisierung sein sollte. Drei von fünf Versicherungen wurden später tatsächlich privatisiert. Innerhalb gewisser Grenzen wurde ihnen Vertragsfreiheit mit den Leistungsanbietern eröffnet. Krankenversicherungen können nun selektive Verträge mit einzelnen Ärzten und Krankenhäusern abschließen. So können endlich Marktpreise entstehen. Wer durch medizinische Inkompetenz auffällt, dem kann es passieren, dass Verträge nicht verlängert werden. Die Regelung, nach der Ärztekammern den „Bedarf“ einer Region ermitteln und über den Marktzugang entscheiden, konnte entfallen. Besteht in einer Region tatsächlich kein Bedarf mehr an Ärzten, so finden Neuanwärter eben keine Versicherung, die einen Vertrag mit ihnen abschließen möchte. Anders als Kammern haben die Versicherungen natürlich kein Interesse daran, Ärzten ein überhohes Einkommen zu bescheren. Auch ohne Versicherungsvertrag ist es einem Neuzugang möglich, eine Praxis zu eröffnen. Kunden können mit ihrer Versicherung aushandeln, Leistungserbringer außerhalb ihres Vertragsnetzwerkes aufzusuchen und sich den Betrag erstatten zu lassen, den ein Vertragsarzt typischerweise verlangt hätte. Krankenhäuser und Kliniken wurden ebenfalls in Aktiengesellschaften umgewandelt, die Gewinn erzielen dürfen, aber auch pleite gehen können. Mit der Privatisierung wurde begonnen.

2006 kam dem allerdings eine vorgezogene Wahl dazwischen, die das Mandat der Dzurinda-Regierung beendete. Die neue sozialdemokratische Regierung schaffte die Zuzahlungen wieder ab und stoppte die gerade erst richtig angelaufene Privatisierungswelle. Die beiden größten Krankenversicherer mit einem gemeinsamen Marktanteil von fast drei Vierteln werden bis auf weiteres in Staatshand bleibenebenso wie die meisten Krankenhäuser und Kliniken. Damit war ein Experiment beendet, das zwar auch bei konsequenter Durchführung noch erhebliche Mängel aufgewiesen hätte, das aber doch so etwas wie Marktwirtschaft im Gesundheitswesen hervorgebracht hätte.

Auch wenn Zajac und Pazitny sich vollständig durchgesetzt hätten, hätten die Versicherungen ihre Prämien nicht frei wählen können, womit ein wichtiger Wettbewerbsparameter gefehlt hätte. Auch dann hätte der Staat nach wie vor festgelegt, welche Leistungen von einer Versicherung vollständig zu übernehmen und für welche Zuzahlungen angefallen wären. Es hätte auch weiterhin „Solidarität zwischen den Generationen“ gegeben, wie das Fehlen von Altersrückstellungen auf Politsprech heißt. Eine strikte organisatorische Trennung zwischen Leistungserbringern und Versicherungsunternehmen wäre weiterhin gesetzlich vorgeschrieben gewesen – obwohl niemand wissen kann, ob integrierte Unternehmen nicht eine bessere Lösung sind.

Und doch hätten private Versicherungen mit privaten Leistungserbringern freie Verträge aushandeln können. Davon ist das Gesundheitswesen in Deutschland meilenweit entfernt. Es hätte einen mannigfaltigen Such- und Experimentierprozess auf verschiedenen Ebenen gegeben. Versicherungen, Krankenhäuser, Ärzte, Kliniken – sie alle hätten in einen rigorosen Wettbewerb miteinander treten müssen. Es hätte ganz unterschiedliche Organisationsmodelle geben können. Versicherungen hätten etwa standardisierte Versorgungsketten anbieten können, bei der die Einsätze verschiedener Spezialisten aufeinander abgestimmt werden. Selbst die bereits erreichten Privatisierungen und Liberalisierungen dürften ausreichen, um das slowakische Gesundheitssystem in den nächsten Jahren spürbar umzukrempeln. Wird der Reformkurs sogar irgendwann wieder aufgenommen, dann könnten sich in nicht allzu ferner Zukunft entnervte Österreicher im nahegelegenen Bratislava einfinden, um sich dort zügig, sicher und günstig behandeln zu lassen. Und wir Deutschen werden trotz voranschreitender Rationierung unser „solidarisches“ Gesundheitssystem eisern beibehalten. Michael Moore hat uns schließlich gezeigt, was sonst passiert.